Contrat responsable
Entré en vigueur le 1er avril 2015, le contrat mutuelle
responsable est issu du décret du 14 novembre 2014. Il a pour objectifs de garantir une prise en charge de
qualité, de limiter les dépassements d'honoraires et de diminuer
le prix de l'optique.
Pour ce faire, ce contrat qui bénéficiera d'aides fiscales et
sociales, prévoit de nouvelles obligations et
interdictions, totales ou partielles, de prises en charge des
soins de santé. Il fixe également des plafonds de prise en charge pour
certains actes ou prescriptions médicales.
►
Le contrat responsable : des planchers de prise en charge
Les contrats responsables devront prendre en charge au minimum le ticket modérateur, autrement dit le
reste à la charge de l'assuré social après le remboursement de l'assurance maladie sur l’ensemble
des soins, à l’exception des cures thermales, des médicaments à 15% et 30% et de l’homéopathie.
Ils devront aussi rembourser le forfait journalier à l’hôpital sans limite
de durée, ce qui constitue une amélioration de la prise en charge pour des situations qui peuvent
laisser des sommes très élevées à la charge des personnes hospitalisées.
Pour les frais d'optique, les contrats responsables devront proposer une garantie allant au-delà du ticket modérateur, offrir
au moins un forfait de 50 € pour une paire de lunettes à verres simples
et de 200€ pour une paire de lunettes à verres complexes.
Demande de devis
►
Réguler les dépassements avec le contrat
responsable
Avec le nouveau contrat responsable les dépassements
d’honoraires ne pourront être remboursé qu’à hauteur de 125%
puis de 100% en 2017 si le médecin n'a pas signé le contrat
d'accès aux soins (CAS) défini par l'avenant numéro 8
à la convention médicale conclue en octobre 2012 pour lequel il s'engage à modérer ses tarifs.
La prise en charge demeurera en revanche illimitée si le médecin a conclu
un contrat d'accès aux soins.
A noter que pour inciter des médecins à entrer dans la démarche de stabilisation des dépassements d’honoraires instaurée par le CAS,
les complémentaires qui proposent la prise en charge des dépassements d’honoraires – ce qui reste facultatif –
devront offrir une garantie de remboursement des dépassements supérieure pour les soins réalisés par des médecins
signataires du CAS à celle offerte pour les soins effectués par les praticiens non signataires du CAS.
►
L'encadrement des tarifs optiques dans le contrat responsable
Parce que les prix moyens pratiqués en optique sont élevés et
augmentent à due proportion des offres des complémentaires
santé, parce que de nombreux opticiens n'hésitent pas à caler leurs
tarifs sur la couverture des frais par les complémentaires,
l'objectif du contrat responsable est de casser la spirale inflationniste
ainsi créée en plafonnant les remboursements des mutuelles et
assurances santé.
En conséquence, la prise en charge optique des contrats responsables sera plafonnée à 470 €uros pour une paire de lunettes à verres simples,
à 750 €uros pour des verres complexes, à 850 €uros pour des verres très complexes.
Afin de garantir l'affectation de l'essentiel de ces
remboursements aux verres, la prise en charge des montures est plafonnée à 150 .
Recherches associées à contrat responsable :
Panier de soins -
Contrat responsable
-
Loi mutuelle entreprise obligatoire
-
Clause de désignation |