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Contrat responsable

 

Entré en vigueur le 1er avril 2015, le contrat mutuelle responsable est issu du décret du 14 novembre 2014. Il a pour objectifs de garantir une prise en charge de qualité, de limiter les dépassements d'honoraires et de diminuer le prix de l'optique.
Pour ce faire, ce contrat qui bénéficiera d'aides fiscales et sociales,  prévoit de nouvelles obligations et interdictions, totales ou partielles, de prises en charge des soins de santé. Il fixe également des plafonds de prise en charge pour certains actes ou prescriptions médicales.

 

Le contrat responsable : des planchers de prise en charge

Les contrats responsables devront prendre en charge au minimum le ticket modérateur, autrement dit le reste à la charge de l'assuré social après le remboursement de l'assurance maladie sur l’ensemble des soins, à l’exception des cures thermales, des médicaments à 15% et 30% et de l’homéopathie.
Ils devront aussi rembourser le forfait journalier à l’hôpital sans limite de durée, ce qui constitue une amélioration de la prise en charge pour des situations qui peuvent laisser des sommes très élevées à la charge des personnes hospitalisées.
Pour les frais d'optique, les contrats responsables devront proposer une garantie allant au-delà du ticket modérateur, offrir au moins un forfait de 50 € pour une paire de lunettes à verres simples et de 200€ pour une paire de lunettes à verres complexes.

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Réguler les dépassements avec le contrat responsable
Avec le nouveau contrat responsable les dépassements d’honoraires ne pourront être remboursé qu’à hauteur de 125% puis de 100% en 2017 si le médecin n'a pas signé le contrat d'accès aux soins (CAS) défini par l'avenant numéro 8 à la convention médicale conclue en octobre 2012 pour lequel il s'engage à modérer ses tarifs. La prise en charge demeurera en revanche illimitée si le médecin a conclu un contrat d'accès aux soins.
A noter que pour inciter des médecins à entrer dans la démarche de stabilisation des dépassements d’honoraires instaurée par le CAS, les complémentaires qui proposent la prise en charge des dépassements d’honoraires – ce qui reste facultatif – devront offrir une garantie de remboursement des dépassements supérieure pour les soins réalisés par des médecins signataires du CAS à celle offerte pour les soins effectués par les praticiens non signataires du CAS.

L'encadrement des tarifs optiques dans le contrat responsable
Parce que les prix moyens pratiqués en optique sont élevés et augmentent à due proportion des offres des complémentaires santé,  parce que de nombreux opticiens n'hésitent pas à caler leurs tarifs sur la couverture des frais par les complémentaires, l'objectif du contrat responsable est de casser la spirale inflationniste ainsi créée en plafonnant les remboursements des mutuelles et assurances santé.
En conséquence, la prise en charge optique des contrats responsables sera plafonnée à 470 €uros pour une paire de lunettes à verres simples, à 750 €uros pour des verres complexes, à 850 €uros pour des verres très complexes.
Afin de garantir l'affectation de l'essentiel de ces remboursements aux verres, la prise en charge des montures est plafonnée à 150 .

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